حاکمیت بالینی شامل مفاهیمی چون: بهبود کیفیت اطلاعات، ارتقاء مشارکت و همکاری بیماران، بهبود کار گروهی و اجرایی نمودن پزشکی مبتنی بر شواهد است و همانند چتری است که همه چیز هایی که به حفظ و ارتقای استاندارد های مراقبت از بیمار کمک می کند، را پوشش می دهد. این امر دربرگیرنده تمامی فعالیتهای ارتقاء کیفی است که کادر بالینی آنها را روزانه در انجام مراقبت های درمانی لحاظ میدارند. همچنین حاکمیت بالینی چارچوبی فراهم میکند که در قالب آن، فعالیتهای بهبود کیفیت بصورتی هماهنگ و یکپارچه جای میگیرند.)وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۲)
آنچه اهمیت آن روشن است لزوم بهبود کارایی، اثربخشی و ایمنی بیمار است . بدین منظور، مسئولیتپذیری مراکز ارائه خدمات سلامت میبایست افزایش یابد تا از ناهمسانی خدمات ارائه شده به بیماران کاسته شود. هم چنین خطاهای پزشکی به عنوان یک اصل مهم در امر حاکمیت بالینی مورد توجه قرار گرفته تا بدین طریق مراقبتهای نامناسب، ضعیف و غیر اثربخش از بین بروند. از طرفی سازمانهای مراقبت سلامت از پیچیدگی زیادی برخوردار بوده و ساختار، فرایندها و مدیریت آنها برای ارتقاء مراقبتهای بالینی اهمیت زیادی دارد. حاکمیت خدمات بالینی این پیچیدگیها را تشخیص داده و میکوشد تا برخی از این مسائل و مشکلات را از طریق ایجاد راهکاری ادغام یافته و جامع و حرکت مستمر به سمت بهبود کیفیت مرتفع سازد.

۲-۲-۲- حاکمیت خدمات بالینی
در تعریف حاکمیت خدمات بالینی دیدگاهی ادغام یافته ازمراقبتهای بالینی و نیز غیر بالینی مطرح است که کیفیتی جامع را در بر میگیرد. چنین ادغامی به یکپارچگی سازمانی،هماهنگی، همکاری و ارتباطات میان واحدها در سازمان میانجامد و با مراقبتهای با کیفیت بالا مرتبط میشود. حاکمیت خدمات بالینی ادغام تمام فعالیتهایی است که مراقبت از بیمار را در یک استراتژی واحد تلفیق میکند. این استراتژی شامل ارتقاء کیفیت اطلاعات، بهبود همکاری، بهبود روحیه کار تیمی و مشارکت، کاهش دامنه تغییرات و بیثباتیهای عملکردی و پیاده سازی طبابت مبتنی بر شواهد است.)وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۵)
حاکمیت خدمات بالینی میکوشد عملکرد تمامی سازمانهای مراقبت سلامت را به سوی بهترین استانداردهای قابل قبول سوق دهد به این امید که ناهمگونیهای موجود در کیفیت مراقبتهای ارائه شده به بیماران را کاهش دهد.
۲-۲-۳- اجزای کلیدی حاکمیت بالینی
شکل(۲-۱) مدل اجزای کلیدی حاکمیت بالینی

۲-۲-۴- مشارکت بیمار و جامعه^[۳]

«بیماران در طی سفرشان در سیستم سلامت حق دارند که با احترام و صداقت با آن ها رفتار شده و در هر جا که امکان داشته باشد، بتوانند در تصمیم گیری در مورد درمانشان، شریک شوند.»
از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خدمات بهداشتی درمانی، در نهایت بر جان و زندگی بیماران مؤثر است، بنابر این مشارکت بیماران وجامعه در امور سلامت و تدوین خط مشی های کلان سلامت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخلاقی و وجدانی یافته و مظهر عدالت و پاسخگویی در بسیاری از نظام های بهداشت و درمان بشمار می آید . برنامه ریزی و ارائه مراقبت ها وخدمات درمانی بیمار- محور مبتنی بر نظرات ، نیازها و ترجیحات بیماران ، مراقبان آنان و جامعه، نکته کلیدی سیستم های سلامت در کشورهای توسعه یافته و عنصر الزامی در بهبود و ارتقاء نظام درمانی و جلب اعتماد عمومی است. این خود موجب تناسب بیشتر و هزینه اثربخش بودن خدمات ارائه شده و در نهایت بهبود پیامدهای سلامت ، کیفیت زندگی و رضایتمندی بیماران می شود. لذا، پذیرفتن بیمار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنگ استقبال و انعطاف نسبت به نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای تعالی جو بوده و در سطح ملی در تدوین و تنظیم خط مشی ها ، طرح ها و خدمات وسیاستگذاریهای کلان سلامت مؤثر است.)وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۱۰)
مثالی در این زمینه، تغییرات رویکردی نظام خدمات سلامت در بعضی کشور های پیشرفته است. از مهمترین دلایل ذکر شده در اصلاحات ده ساله نظام سلامت این کشورها، تغییر ارزشها ، باورها و نگرش های مردم مبتنی بر تغییر انتظارات جامعه ، تغییر الگوی بیماریها ، افزایش امید به زندگی و تاکید روزافزون برحداکثر سطح سلامت و کیفیت زندگی به ویژه در سالهای انتهایی عمر منتج از نظرخواهی از جامعه و عموم مردم است. .یکی از اساسی ترین اصول و سیاست های نظام جدید سلامت در این کشور ها، ارزش گذاری بر حقوق بیمار و قلمداد کردن آن بعنوان محور ارائه خدمات و تاکید ویژه بر مفهوم مشارکت بیمار و عموم مردم به مفهوم ایجاد فرصت برای عامه برای تعیین چگونگی دریافت خدمات سلامت است .گر چه مفهوم مشارکت استفاده کنندگان در خدمات همگانی جدیدنیست. اما ایجاد فرصت برای بیماران و عموم مردم به منظور مشارکت در اتخاذ تصمیمات مؤثر بر سلامت و سیاست های مرتبط به آن، نسبتاً جدید است .(وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۲)
کلسون مشارکت بیمار و جامعه را در سطوح فردی و جمعی تبیین می نماید. از دیدگاه وی مشارکت فردی اشاره به مشارکت فرد در اتخاذ تصمیمات درمانی در خصوص جوانب سلامتی خود دارد ومشارکت جمعی به مشارکت فعال گروهی افراد یا یک فرد بعنوان نماینده گروه در تعیین خط مشی ها ، سیاست ها و برنامه ریزی های نظام سلامت گفته میشود. PPI در سالهای اخیر ارتقاء یافته ودر قالب واژه Engagement یا درگیر نمودن بیماران و عموم مردم ابعاد وسیع تری را در بر گرفته است . با توجه به اینکه مشارکت افراد امری داوطلبانه است که تا زمانی که متضمن منافع فردی و یا جمعی آنان نشود، محقق نخواهد شد ، لذا تبیین شفاف خط مشی ها و سیاست ها و درک متقابل مردم و جامعه از برنامه ها و طرح های نظام سلامت ، از اصول درگیر نمودن و جلب مشارکت فعال مردم محسوب می شود که منجر به مشارکت طولانی مدت طرفین خواهد شد.
بررسی تجربیات بیماران و اندازه گیری نتایج ارائه خدمات از دیدگاه بیماران^[۴] اطلاعاتی را فراهم می نماید که عملکرد ارائه دهندگان خدمت را از دیدگاه بیماران، بتوان مقایسه نمود . در این فرایند، قبل و بعد از هر پروسیجر درمانی، از بیمار در ارتباط با کیفیت زندگی بعد از انجام پروسیجر از جنبه هایی نظیر میزان درد ، سلامت روانی و توان و قدرت حرکت، سووال می شود. بدین ترتیب اثربخشی پروسیجر انجام شده از دیدگاه بیماران از نظر این سه جنبه از سلامت، مشخص می شود . .(وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۸)
(PALS)^[5] به معنای خدمات مشاوره و ارتباط با بیمار در نظام سلامت جدید انگلیس با هدف پاسخگویی بیشتر به بیماران و مددجویان طراحی شد. این خدمت در واقع یک خدمت محرمانه به منظور تضمین انتقال اثربخش نگرانی ها و ملاحظات بیماران و گیرندگان خدمت و حل مشکل آنان با حداقل بوروکراسی است . این فرایند که خود می تواند منجر به شناسایی خطرات و معضلات ایمنی شود ، جزیی از مدیریت خطر اثربخش و حاکمیت بالینی محسوب می شود. .(وزارت بهداشت ،۱۳۹۰: ۱۵)
در خاتمه فرهنگ سازی و تقویت باور کارکنان و مدیران در ارتباط با موارد ذیل بر تحکیم مبانی مشارکت بیمار و جامعه می افزاید :

• • بیمارستان تاسیس شده است و ما اینجا هستیم، چون مشتری ارزشمندی چون بیمار وجود دارد

• • مشتری ما مهمترین موجودی یعنی سلامتش را در اختیار ما گذارده پس با اوشرافتمندانه رفتار کنیم

• • بیماران شرکای اصلی و همراه ما در اعتلای سازمانی هستندخروجیهای سلامتی و سازمانی مرتبط با بیمار ، مهمترین دستاورد کار ما هستند

• • عالی ترین هدف ما سلامت و رضایت بیمار است

• • نظریات بیماران درحیطه کیفیت خدمات ، آینه ای صاف ازنقاط ضعف وقوت عملکرد ماست

• • تحلیل ایده ها و انتقادات بیماران و بکار بستن راهکارهای بهبود مبتنی بر آن، می تواند ضمن ارتقاء کیفی خدمات، جلوی هزینه های اضافی بیمارستان را بگیرد.

• • همانقدر که رضایت و آرامش بیمار مهم است تامین آرامش و رفع رنج از همراهان او نیز مرجح است تعامل و همکاری بیمار با بیمارستان و تیم درمان، ضامن موفقیت ماست.

۲-۲-۵- آموزش و مهارت آموزی^[۶]

«حاکمیت بالینی نیازمند آن است که توسط فرهنگی که برای یادگیری مداوم ارزش قایل شده و آن را کلید موفقیت در مسیر ارتقای کیفیت می داند، پایه ریزی شود» سازمانی می تواند ادعا کند که توانایی اجرای حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم (مدیریت خطر) این چهارچوب را تحت کنترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمند کارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی است. آموزش، مهارت آموزی و توسعه دانش پرسنلی یک فرایند ادغام یافته در حاکمیت بالینی است. این امر نه فقط به پرسنل برای ارتقای مهارت هایشان کمک می کند بلکه باعث کمک و حمایت از آن ها برای انجام کار به شیوه های مختلف می شود.
هدف کلیه برنامه های آموزشی کارکنان شامل موارد زیر است:

1. 1. ایجاد فرصت رشد و توسعه عادلانه مهارت و دانش کلیه کارکنان سازمان در زمینه شغلی و کاری خود

1. 1. فراهم کردن برنامه های مختلف آموزشی داخل و یا خارج سازمانی

1. 1. برگزاری برنامه های آموزشی مورد نیاز با توجه به نیازسنجی های انجام شده.

توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی یا CPD ^[۷] لازمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت بالینی را به اجرا در آورد. توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی عبارت است از فرایند یادگیری مداوم برای تمام افراد و تیم های حرفه ای، که بتوانند توانایی های خود در مواجهه با نیاز های بیماران، گسترش داده و به ارائه خدمات سلامت بپردازند. اساس «توسعه دانش و مهارت شغلی» یا CPD آن است که مختص کارکنان بالینی مانند پزشکان نیست. شواهد متعددی، اهمیت نیاز سنجی را قبل از طرح ریزی و اجرای برنامه های آموزشی ، نشان می دهد. ، برای آموزش افراد، تدریس صرف دستورالعمل ها کافی نیست بلکه فعالیت هایی که آنان را تشویق به مشارکت، بحث و کارعملی کند، موثرتر است.توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی ( CPD ) زمانی است که یادگیری دارای خصوصیات زیر باشد:
دانش پذیر، آشنایی قبلی با مطلب داشته باشد.
براساس نیاز سنجی انجام شده از فرد ، برنامه ریزی شود.
بر محور مشکلات او، بنا شود.^[۸]
مشارکت فعال فرد را در طی آموزش در برداشته باشد.
از منابع خود دانش پذیر، استفاده کرده و براساس جربیات او ارائه شود.
شامل بازخورد های به موقع و مرتبط باشد.
وقتی ارائه شود که فرد نیاز به دانستن آن را حس و تجربه کرده باشد.
- با خودارزیابی همراه باشد.
با توجه به شرایط کنونی که در ابتدای مسیر استقرار و اجرای حاکمیت بالینی هستیم و با توجه به آن که هنوز مهارت کافی برای تدوین «برنامه توسعه فردی» یا PDP را به تنهایی نداریم، می توان هر یک از کارکنان با کمک مسوول مافوق خود، تدوین برنامه توسعه فردی را انجام داده و نقاط قوت، ضعف، تهدید ها و فرصت های خود را شناسایی^[۹] نموده و اهداف خود را براساس نیاز های سازمانی تعیین و مسیرحرکت بعدی خود را مشخص نموده و برای آن برنامه ریزی نمایند. هم چنین در فواصلی که با یکدیگر به توافق رسیده اند که می تواند هر سه ماهه یا شش ماهه باشد اجرای برنامه را مورد ارزیابی قرار داده و خط مشی بعدی را مشخص نمایند. .(وزارت بهداشت،۱۳۹۰: ۲)

۲-۲-۶- مدیریت خطروایمنی بیمار^[۱۰]

مراقبت های سلامت به طور غیر قابل اجتنابی با افزایش بروز خطر برای ایمنی بیمار همراه است. بیماران حق دارند که انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترین شرایط و استاندارد ها و براساس آخرین شواهد علمی و بالینی باشد احتمال بروز خطر به معنای امکان بروز یک حادثه ناخوشایند و یا از دست دادن (loss) است و قسمتی از زندگی طبیعی ما به شمار می رود. ما همیشه در معرض دامنه وسیعی از موارد خطر زا هستیم و قسمت زیادی از وقتمان را در تلاش برای اجتناب از تصادف ، جراحت و یا حوادث ناخوشایند بسر می بریم. پیش بینی حوادث و خطرات و کاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مدیریت خطر است. با توجه به رویکرد سیستمیک و عنایت به این موضوع که انسان امکان انجام خطا دارد (جایزالخطا است)، نحوه طراحی سیستم، شرایط آن و نحوه پاسخ دهی سیستم به نواقص و شکست ها، تعیین کننده نتیجه نهایی یک خطا بر روی سلامت بیمار، است. لازم به ذکر است که خطا لزوما منجر به آسیب و صدمه نمی شود. ارزیابی حوادث نه به عنوان پیداکردن مقصر و اعمال تنبیه وسرزنش است بلکه امکان یادگیری، تشخیص و درمان یک مشکل عمده را در طراحی و کارکرد سیستم سلامت، نشان می دهد. .(وزارت بهداشت،۱۳۹۰: ۳)
۲-۲-۶-۱- انواع خطاها
خطا ها به صور مختلف تقسیم بندی می شوند. به منظور اینکه زمینه بحث را در حوزه خطاهای پزشکی فراهم کنیم، میبایست تعاریفی از انواع خطاهای پزشکی ارائه نمائیم. خطاها بر طبق نظر جیمزریسون دو نوعند :

1. 1. زمانی که اقدامات و فعالیتهای انجام شده بر طبق انتظار و به شکلی صحیح و مناسب صورت نگرفته باشد.

1. 1. زمانی که اقدام یا عمل انجام شده از ابتدا، پایه و اساس صحیح و مناسبی نداشته باشد.

بنابراین دو تعریف اصلی در ارتباط با خطاها مطرح است یکی در مرحله برنامه ریزی و دیگری در مرحله اجرا.
۲-۲-۶-۱-۱- خطاهای مرحله برنامه ریزی^[۱۱]
این خطاها در حین تصمیم گیری و فعالیت های مرتبط با حل مسئله رخ می دهد. خطاهای این مرحله زمانی خود را نمایان می سازند که پیامدهای دلخواه برای بیماران محقق نشود. این دسته از خطاها بعلت کمبود دانش و اطلاعات پزشکان در خصوص وضعیت بیمار، روش های درمان و تجویز دارو هستند. استراتژی مطالعه و انجام رویه های پزشکی مبتنی بر شواهد است که در این مسیر، تدوین برنامه های مراقبتی اثربخش به‌منظور کاهش خطر و بهبود پیامدهای بالینی بیماران از جمله روش هایی است که توصیه می شود.خطاهای مرحله برنامه ریزی ممکن است به بیماران آسیب بزند یا آنها را متحمل آسیب و خطر نکند اما آنچه بدیهی است اثرات و پیامدهای نامطلوبی است که بدنبال خواهند داشت.